Geen nieuws is slecht nieuws

Risico-denken en gedragslessen op basis van ‘resilience engineering’ en de theorie van hoogbetrouwbaar organiseren

Auteurs: Herman de Bruine, Peter Noordhoek en Jos Tjon Tam Pau

Inleiding en stellingen

Na het ongeval met het bedrijf Chemie Pack op 5 januari 2011 in Moerdijk, werd duidelijk dat het bedrijf formeel weliswaar aan alle vergunningseisen leek te voldoen, maar dat de houding van het betrokken bedrijf niet zo was als verwacht mocht worden. Er werd ‘reactief’ omgegaan met alle gestelde eisen. Er werd niet aan alle formele eisen voldaan.i Achteraf zullen de betrokken toezichthouders gewenst hebben dat ze die reactieve houding tijdig hadden doorbroken, maar wat zou daar de grond voor moeten zijn geweest? Is gedrag laakbaar, als verder aan genoeg formele eisen wordt voldaan? En als het bedrijfsterrein niet altijd schoon en opgeruimd is, moet je daar dan wat van zeggen? Kan gedrag wel op die manier worden geobjectiveerd? Deze paper is gewijd aan een nadere beschouwing van voor toezicht mogelijk relevant gedrag. Op basis van de gekozen benadering is het in toenemende mate mogelijk de gedragselementen te benoemen zoals die relevant zijn bij het (voorkomen van) risicovol gedrag. Wij ontlenen deze benadering aan twee bronnen, respectievelijk High Reliability Organizing, kortweg HRO (m.n. Weick & Sutcliffe, 2007ii) en Resilience Engineering, kortweg RE (m.n. Hollnagel, Levenson & Woods, 2006iii). Kort en krachtig komt het er op neer dat organisatie teveel vertrouwen op (formele) regelgeving en te weinig investeren in het opvangen van zwakke signalen en de capaciteiten in het veerkrachtig reageren op onverwachte gebeurtenissen. We gaan er daarmee vanuit dat structuren en systemen een noodzakelijke, maar onvoldoende voorwaarde vormen voor veilig en betrouwbaar functioneren.  Lees meer >