Het moet en kan veiliger!

Eindrapport Commissie Van der Veer.

Dit rapport is qua opzet, compactheid en taalgebruik een gedegen voorbeeld voor de wijze waarop evaluaties en analyses naar oorzaken van incidenten of fouten en verbeteringen daarop kunnen worden uitgevoerd en gerapporteerd. Het bevat in haar onderzoeksbenadering – naar het inzicht van PRIMO – vele elementen die direct bruikbaar zijn bij analyses naar andere typen van veiligheidsvraagstukken. De compacte maar gedegen wijze van kijken door Commissie Van der Veer is voelbaar in het hele rapport. Dit raakt in haar wezen aan het concept van de High Reliability Organisation. Directe en zichtbare follow-up van de gedane verbetervoorstellen is in dit concept evenwel een absolute randvoorwaarde. Wij citeren:

“De uitkomsten van het onderzoek van de Onderzoeksraad voor Veiligheid (OvV) naar het mortierongeval in Mali waren aanleiding voor de minister van Defensie om een externe commissie onderzoek te laten doen naar de werkwijzen die de door de OvV geconstateerde tekortkomingen mogelijk hebben gemaakt en te laten beoordelen of er op enigerlei moment sprake is geweest van nalatig en/of verwijtbaar handelen (zie ook bijlage 1). Met dit rapport presenteert deze commissie haar bevindingen en doet zij concrete aanbevelingen om de veiligheid van de taakuitvoering en het lerend vermogen van Defensie te verbeteren. De commissie hoopt hiermee een bijdrage te leveren aan het voorkomen van voorvallen en daarmee onnodig leed te vermijden.

De commissie heeft – in overleg met Defensie – naast het mortierongeval in Mali tevens andere incidenten in haar onderzoek betrokken waarbij vragen rond de veiligheid van de taakuitvoering zijn gesteld om zo de bevindingen en de aanbevelingen over de veiligheid van de taakuitvoering van Defensie in bredere context te kunnen plaatsen.

Uit het onderzoek blijkt dat de vier kernelementen (strategie, structuur, systeem en cultuur) bij Defensie onvoldoende ontwikkeld zijn om een veilige taakuitvoering te waarborgen. Zo is er lange tijd niet actief strategisch gestuurd op veiligheid, is de defensiebrede veiligheidsorganisatie te klein, is het veiligheidsmanagementsysteem onvoldoende geïmplementeerd en is op een aantal plekken in de organisatie de veiligheidscultuur onvoldoende ontwikkeld.

De commissie beoordeelt met ‘hindsight bias’ onder meer incidenten uit het verleden en doet tegen de achtergrond daarvan aanbevelingen voor de toekomst. De vraag in hoeverre Defensie in het verleden nalatig en/of verwijtbaar heeft gehandeld, is op organisatieniveau en nadrukkelijk niet op individueel niveau onderzocht. De commissie heeft zich voor het overige voornamelijk gericht op het verkrijgen van inzicht in de wijze waarop Defensie op dit moment een veilige taakuitvoering bewerkstelligt, en onderzocht in hoeverre dit voldoende is om voorvallen zoveel als mogelijk te voorkomen en wat er in dit opzicht verbeterd kan worden. Onderdeel hiervan is ook in hoeverre Defensie lering trekt uit incidenten en hoe dit verder kan worden gestimuleerd.”

Download WEB_Rapport Het moet en kan veiliger!