Het sociaal domein vraagt om meervoudige sturing

De complete lezing die gemeentesecretaris Jan-Paul Woudstra* op 13 februari 2019 uitsprak op het RiskCongres Lokaal Bestuur op het Provinciehuis Utrecht.

Hij belichtte de decentralisatie in het sociaal domein als opgave, bezien vanuit de positie van gemeentesecretaris. Welke duiding geef je als secretaris aan zo’n opgave en welke rollen pak je daarin? Hij zoomde in op een aantal dilemma’s in de regio Haaglanden, met name op het gebied van inkoop van Jeugdzorg. Hij stipte de aard van de overheidssturing aan. Woudstra: “We leven in een tijd waarin iedereen het heeft over de samenwerkende overheid die responsief omgaat met initiatieven uit de samenleving. In deze tijdgeest van ‘in verbinding zijn’ geven gemeenten invulling aan de decentralisaties in het sociaal domein. Zo ook in Haaglanden.”

DE LEZING

“Vandaag zal ik twee verschillende aspecten belichten. De eerste is de decentralisatie in het sociaal domein als opgave, bezien vanuit de positie van gemeentesecretaris. Welke duiding geef je aan zo’n opgave en welke rollen pak je daarin? Vanuit één van de rollen zoom ik in op een aantal dilemma’s in de regio Haaglanden, met name op het gebied van inkoop van Jeugdzorg.

Ik begin met een kort betoog over overheidssturing. We leven in een tijd waarin iedereen het heeft over de samenwerkende overheid die responsief omgaat met initiatieven uit de samenleving. In deze tijdgeest van ‘in verbinding zijn’ geven gemeenten invul­ling aan de decentralisaties in het sociaal do­mein. Zo ook in Haaglanden. Tot pakweg een jaar geleden heerste er in de regio een opti­mistisch vooruitgangsgeloof. Het was wel­iswaar behoorlijk weerbar­stig, maar er was wel een col­lectief besef dat we op de goede weg zaten. Door alleen al een kostenstijging van 15% in de jeugd­zorg in het laatste jaar zit de schrik er goed in. De on­zekerheid is toegeslagen en iedere bestuurder en ambtenaar is op zoek naar het juiste verhaal om dit uit te leggen. En ook wordt steeds meer de vraag gesteld of we nog op de goede weg zijn en welke manier we de risico’s kunnen terugdringen. Kortom, het financiële debat is dominant geworden in de jeudzorg. Dat is zo ongeveer de hui­dige si­tuatie in Haaglan­den. Ik ga proberen uit te leggen dat die kostenstijgingen misschien minder vreemd zijn dan je in eerste instantie zou denken.

De vraag naar sturing in het sociaal domein klinkt steeds luider. Daarom een kort betoog over de wijze waarop gemeenten sturen, bij wijze van analysekader. Daarbij maak ik gebruik van een denkmodel van Martijn van der Steen, bijzonder hoogleraar aan de Erasmus Universiteit.

In deze sheet zien we vier kwadranten met verschillende vormen van overheidssturing. Links onder de rechtmatige overheid. Kernmerk van deze vorm van sturing is dat politieke doelen worden vertaald in ambtelijk handelen door middel van regels en procedures. Wanneer dat goed ge­borgd is, als de randvoorwaarden ingeregeld zijn, dan zullen de resultaten ook goed zijn, al­thans dat is onderlig­gende gedachte. Een model dat uitgaat van het politieke primaat, loyale ambte­naren en de relatie met de samenleving en de markt is gericht op het bewaken van rechten en plich­ten over en weer. De overheid neemt vooral haar eigen visie als vertrekpunt.

Linksboven zien we de presterende overheid. Bij deze vorm van sturing gaat het niet primair om regels en randvoorwaarden, maar vooral om het presteren en meetbaar maken van de resultaten en afgesproken opbrengsten, uiteraard binnen de tijd die daarvoor staat, binnen het budget en op de overeengekomen manier. Organisaties die zo werken zijn gericht op efficiënte werkprocessen, output sturing op en het be­waken van de randvoorwaarden, zoals tijd, kwaliteit en geld.

Rechtsboven zien we de samenwerkende of netwerkende overheid. Deze vorm van sturing gaat er­van uit dat het bereiken van resultaten centraal staat, maar wel vanuit de opvatting dat je ook anderen nodig hebt om die resultaten te bereiken. Daarom zoekt de gemeente naar maatschappelijke partners om samen op te trekken. Deze maatschappelijke partners kunnen tot op zekere hoogte ook hun eigen doelen inbrengen en de overheid is bereid daarover te onderhandelen. Deze samenwerking wordt vastgelegd in afspraken over wederzijdse prestaties en na­tuur­lijk ook over zaken als budget en tijd. Dit type organisatie is  goed in onderhandelen, com­promis­sen sluiten en het formaliseren van afspraken.

Rechtsonder zien we de responsieve overheid. Vertrekpunt is de veerkracht en maatschappelijke energie in de samenleving. De overheid gaat bij voorkeur niet naar buiten met eigen plannen, maar reageert op beweging in de samenleving van par­tijen, die het publieke domein nodig hebben om ini­tiatieven te realiseren. Er is een tweezijdige relatie tussen samenle­ving en overheid met als sleutelwoorden gezamenlijk optrekken, samen verkennen en gaandeweg zien hoe we gedeelde doelen dichterbij kunnen brengen. Deze vorm van samenwerking heeft niet noodzakelijk een vaste vorm, het gaat om informele allianties die vanuit de inhoud met elkaar optrekken.

Veel gemeenten zien zichzelf graag als responsieve of samenwerkende overheid. Ze maken gebruik van open kaders en er is ruimte voor sa­menwerking en maatwerkoplossingen. Een visie die goed past bij het sociaal domein. De decentralisatie wordt daarmee een katalysator voor gewenste veranderin­gen in breder perspectief, zoals het versterken van het zelforganiserend vermogen van burgers, het integraal aan­pakken van problemen, het weghalen van schotten, het centraal stellen van de ge­bruiker, meer handelen vanuit publieke waarde en minder vanuit regels en het bevorderen van snelheid en kwaliteit van dienstverlening en besluitvorming.

Majeure ontwikkelingen waarin het nodig is dat de gemeentesecretaris zijn rol pakt en stuurt op (regionale) samenwerking met externe partijen, het ontwikkelen van gemeenschappelijke visies, op verandering van houding en gedrag van mede­werkers, op integrale samenwerking, op interactie met de samenleving en het in positie brengen van college en raad bij belangrijke keuzevraagstukken. Toch zal niet alleen sturing moeten plaatsvinden op samenwerking en responsiviteit, de kwadranten aan de  rechterzijde van het model, zo wijst de ervaring met vier jaar decentraliseren in Haaglanden uit.

De meeste gemeentesecretarissen zagen en zien de decentralisaties in het sociaal domein als een ri­sicovol tra­ject.[1] In de eerste plaats omdat niemand wil dat kwetsbare groepen buiten de boot vallen. Daarnaast zijn er bij incidenten in de zorg aanmerkelijke politieke afbreukrisico’s. Ook de termijn van invoering was buitenge­woon kort, in mijn visie tekort. Aan de ene kant moesten er op basis van beperkte informatie soms ver­strek­kende keuzes worden gemaakt in het belang van de voortgang, terwijl de ontwikkeling van expertise nog volop gaande was en is.

Aan de andere kant was en is er een ste­vige veranderslag nodig in gemeentelijke organisaties voor een vernieu­wende aanpak in het sociaal domein. Dit ging ook nog eens gepaard met onzekerheid over de finan­ciën en dat alles in de context van complexe re­gionale samen­werking. In veel gemeenteraden niet het meest dankbare onderwerp, al was het alleen maar vanwege be­perkingen in de politiek-bestuurlijke afwegingsruimte.

Ik zal dit dilemma proberen te illustreren aan de hand van ervaringen in Haaglanden, een gebied met meer dan één miljoen inwoners, bestaande uit één grote gemeente (Den Haag), drie hon­derd­dui­zend+ gemeenten (Zoetermeer, Westland en Delft), vier middelgrote gemeenten (Leid­schendam-Voorburg, Pijnacker-Nootdorp, Rijswijk en de combinatie Wassenaar/Voorschoten)en een kleine ge­meente (Midden-Delfland). Van oudsher is Haaglanden niet de makkelijkste regio op het gebied van samen­werking tussen gemeenten. Juist vanwege deze complexiteit hebben zowel secretarissen als directeuren een stevige rol in dit regionale krachtenveld. Zelf ben ik gaandeweg steeds meer betrok­ken geraakt bij de inkoop van jeugdzorg, vooral omdat ik mij gesteund voelde in de gedachte dat ik aan het proces van regionale samenwerking waarde zou kunnen toevoegen.

In Haaglanden is de samenwerking in de jeugdzorg langs verschillende lijnen georganiseerd. De be­leidsinhoudelijke samenwerking heeft het karakter van een netwerksamenwerking, gericht op be­paalde doelen. Doelen die gezamenlijk zijn geformuleerd in bijvoorbeeld een regionaal transitie-ar­range­ment, een regionaal beleidskader of een transformatie-agenda. Alle beleidsstukken worden overigens door de afzonderlijke gemeenten decentraal vastgesteld om goede verbinding te houden met de lokale politiek. De ambtelijke ondersteuning van de inhoudelijke samenwerking is, afhankelijk van het onderwerp, ondergebracht in vakteams, projectteams en soms in een pro­gramma-organisatie, zoals bij het voorbereiden van de inkoop 2020-2024 (orde van grootte: € 900 miljoen). Elke ge­meente levert in beginsel een evenredige bijdrage in menskracht en/of middelen en direc­teuren sturen in kop­pels van drie de verschillende werkzaamheden aan.[2]

De feitelijke inkoop van jeugdzorg en de financieel-admi­nistratieve ver­werking daarvan is onderge­bracht in een formele gemeenschap­pelijke regeling, het H10 inkoopbu­reau. Dit bureau heeft naast het inkopen van zorg ook een signale­rende taak naar de afzonderlijke gemeenten. We zijn anno 2019 eindelijk zover dat we maande­lijks per gemeente over­zichten, prog­noses en analyses van be­hoorlijke kwaliteit kun­nen genereren. Zo lang duurt het dus om de eigen basis op orde te krijgen.

Hiermee raak ik gelijk een eerste dilemma. Bij de start van de decentralisatie in het sociaal domein was de informatiepositie van de gemeenten onvoldoende, ondanks alle goedbedoelde ondersteuning. Ik zal een voorbeeld geven. Net zoals elders in Nederland is er in 2013 in Haaglanden een re­gionaal transitie-arrangement opgesteld. Met de beste bedoelingen zijn afspraken gemaakt over zorg­continuïteit, de borging van de zorginfrastructuur en frictiekosten als gevolg van de stelsel­wijzi­ging. Echter zonder dat we de consequenties daarvan goed konden overzien. De kwaliteit, eenduidigheid en toekomst­bestendigheid van de beschikbare informatie had destijds beperkte waarde. De VNG was wel erg optimistisch toen zijn in 2014 triom­fantelijk de vlag hees omdat de gemeenten klaar zouden zijn voor de decentralisatie.

Relatief eenvoudige vragen als om hoeveel kinderen gaat het, welke zorg hebben die kinderen, welke budget­ten zijn daarmee gemoeid en met hoeveel aanbieders krijgen we straks te maken, konden niet eenduidig of met acceptabele marges van onzekerheid wor­den beantwoord.  Met alle rekenkracht van tien gemeenten kwa­men we destijds uit een geschat aantal van 20.000 kinderen in diverse vormen van jeugdzorg en een fi­nanciële prog­nose van € 242 miljoen als budget voor de ge­hele jeugdzorg, exclusief bezuinigin­gen. Na aftrek van het Landelijk Transitie Arrange­ment, de PGB’s in de jeugdzorg, de toegang en het AMK zou er volgens berekenin­gen vooraf € 173 miljoen overblij­ven voor de inkoop van Jeugdzorg.

Helaas voor Haaglanden bleken de prognoses niet te kloppen en evenmin bruikbaar voor de bepaling van de ontwikkeling van de zorgkosten. Wanneer we de prognoses van destijds vergelijken met de meest recente cijfers uit 2018, dan liggen de totale uitgaven voor jeugdzorg meer dan 20% hoger en het aantal kinderen in jeugdzorg in Haaglanden ligt momenteel op 25.000. Een aantal dat overigens redelijk stabiel blijft in de afge­lopen twee jaar. Maar wat op dit moment het meeste pijn doet is dat de uitgaven voor in­gekochte jeugdzorg zijn gestegen van € 173 miljoen naar € 230 mil­joen. En een vergelijkbaar beeld zien we op veel plaatsen in Nederland.

Inmiddels is het onderzoek naar de gestegen kosten van de jeugdzorg in volle gang. Uiteraard mag worden verwacht dat dit onderzoek landelijk een aantal nieuwe inzichten zal genereren. Ik beperk me tot de regio Haaglanden en beelden die als persoonlijke opvatting moeten worden beschouwd.

Het beeld dat de decentralisatie in het sociaal domein op korte termijn tot besparing zou kunnen lei­den, lijkt mij in ieder geval onjuist. Natuurlijk geldt in algemene zin dat decentralisa­tie in potentie mogelijkheden biedt voor zowel kos­tenbesparing als kwaliteitsverbetering. Maar in eerste aanleg leidt decentralisatie juist tot hogere transactiekosten vanwege de complexiteit van de stel­selwijziging (zie de volgende sheet).

De jeugdzorg is net als andere zorgbranches een conservatieve markt met producten die al lang be­staan, met relatief duidelijke vragen en weinig ontwikkeling in vraag en aanbod. In beginsel nemen de kosten toe omdat gemeenten inzicht moeten verkrijgen in de vraag van cliënten, de gewenste be­handeling en de uitkomsten. Zij moeten investeren in de ontwikkeling van kennis van de markt en sturingsmogelijkheden en dat kost tijd. Pas hierna kan er een gewenste beweging in de markt ontstaan. Voorwaarde is dat gemeenten zelf een duidelijke visie hebben op wat goede zorg is en wat er kan worden verbeterd. In de eerste jaren ontbreken de voorwaarden om goed te kunnen inkopen.

Een deel van de huidige kostenstijging zal samenhangen met de werkwijze van de gemeenten. Veel ge­meen­ten werken met multidisciplinair samengestelde lokale teams. Het is aannemelijk dat proble­men bij jongeren daardoor eerder worden gesignaleerd. Dat kan een verklaring zijn voor de toename. In de groeikern Pijn­acker-Nootdorp bijvoorbeeld is het aantal cliënten in vier jaar met 30% gestegen en is de gemiddelde leeftijd waarop zij in contact komen met jeugdzorg meer dan een jaar gedaald. Vroeg erbij zijn kan op lan­gere termijn leiden tot lagere vervolgkosten.

Toch hoeft de groei van het volume niet de enige oorzaak te zijn van de kostenstijging. Volgens de laatste cijfers is het aan­tal kinderen in jeugdzorg in Haaglanden het afgelopen jaar niet noemenswaardig gestegen, terwijl de kosten wel met 15% toenamen. Feit is dat er bij de aanbesteding voor 2018 en 2019 ook een vereenvoudiging van pro­ducten en tarieven is doorgevoerd. De vraag die wij ons nu stellen is of er een relatie is tus­sen deze tariefharmonisering en de gestegen kosten. Mogelijk heeft harmonisering onduidelijk­heid in de hand heeft gewerkt. Volgens de theorie moet het systeem bij iedere wijziging opnieuw worden inge­regeld en dat heeft een prijs. We constateren in ieder geval een nog niet ver­klaarde verschuiving naar duurdere producten en toe­name van de hoeveelheid inge­zette een­heden per cliënt (de ‘Q’ van PxQ). Dit heeft aanleiding gege­ven voor nader onderzoek, zowel bij afzonderlijke aanbieders als naar de kostenontwikkeling in de afgelopen jaren. De uitkomst daarvan is nog niet bekend.

Het heeft ons in ieder geval wakker geschud om extra te investeren in kostprijsberekeningen omdat er in de regio politiek draagvlak bestaat voor een overgang naar resultaatgerichte financiering. Op zich een logi­sche systeemverandering omdat in theorie de sturingsmogelijkheden worden vergroot. Het principe is dat er op ba­sis van gezinsplannen vooraf afspraken worden gemaakt over gewenste maatschappe­lijke resulta­ten en daaraan verbonden kosten. Dit zou ook een administratieve lastenverlichting moeten opleveren en meer ruimte bieden aan de professional om zelf te bepalen hoe resultaten moeten worden bereikt omdat gemeenten zich daar tussentijds niet meer mee bemoeien.

Part of the deal is dat het niet bereiken van doelen, of uitval, im­pact heeft op de financiering. Het blijkt echter een buitengewoon lastige opgave om tot adequate kost­prijsberekeningen te komen op basis van informatie van aanbieders. Eenvoudig omdat be­schik­bare informatie niet goed vergelijkbaar is en grote verschillen in kostprijs niet logisch kunnen worden verklaard. Bij hoogspecialistische zorg gaat het soms over verschillen van meer dan 100K per product-intensiteitscombinatie (PIC). Zorgaanbieders in de regio pleiten dan ook voor gefaseerde, meerjarige implementatie met een concrete vangnet­constructie bij grote afwijkingen. Een discussie die als je niet uitkijkt jarenlang kan duren zonder dat er een rem zit op de kostenontwikkeling.

Tegelijkertijd moeten we als regio ook kritisch naar onszelf kijken. Zijn we wel klaar voor ingrijpende veranderingen? De organisatie van lokale teams is een enorme opgave gebleken. Alleen al in Haaglanden werken er on­geveer duizend medewerkers in de toegang. Soms is de toe­gang belegd bij de CJG’s, soms worden toegangsmedewerkers van jeugdzorginstel­lingen gedetacheerd bij ge­meenten, soms zijn ze in dienst genomen of onder­ge­bracht in een verzelfstandigd eenheid, zoals een stich­ting of een BV.

Deze lokale diversiteit heeft impact op het tempo waarin we veranderingen kunnen doorvoeren. Het zal duidelijk zijn dat de implementatie van een systeemverandering voor de gemeente Den Haag een hele an­dere impact heeft dan voor Pijnacker-Nootdorp.

Een laatste waarneming, die ik met u wil delen, is dat de kosten ook worden beïnvloed door de toe­stroom van jonge en nieuwe aanbieders, met name in het ambulante segment. In veel gemeenten is een principi­ële dis­cussie gevoerd over keuzevrijheid, het recht van cliënten om zelf een zorg­aanbieder te kie­zen. De regio Haaglanden heeft dat principe omarmt. Er moest ruimte zijn voor nieuwkomers en dat zou mo­gelijk ook impulsen kunnen geven aan gewenste innovatie in de jeugdzorg. Ik zie niet veel aanleiding om te veronderstellen dat dit effect ook optreedt. Wat wel gebeurt is dat het aandeel van de grote jeugdzorgaanbieders in de bestedingen is teruggelopen van 80% naar 69% van het totale zorgbudget. En dit ver­schil zie je voor een substantieel deel terugkomen bij de kleine aanbieders. In Haaglanden is het totaal bedrag aan gedeclareerde zorg door kleine aanbieders in korte tijd verdubbeld naar ruim 16 miljoen.

Parallel aan de groei van het aantal aanbieders doen ook andere markstrategieën hun in­trede, zoals het gratis aanbieden van spreekuren op scholen of het aanbieden van een second opinion op een adviezen over de schoolkeuze voor vervolgonderwijs. Niet zelden leidt dit via de huisarts tot een verwijzing naar gespecialiseerde jeugdzorg, waarbij de rekening uiteindelijk bij de gemeente belandt. Ik vind dat geen goede ontwikkeling omdat dat bijdraagt aan een claimcultuur van burgers en de jeugdzorg is niet bedoeld om daar op in te spelen.

Tot zover deze beschouwing. Aan de decentralisatie in het sociaal domein liggen zowel inhoudelijke als financiële doelstellingen ten grondslag. Meer kwaliteit en maatwerk voor minder geld. Inhoudelijk maak ik mij niet zoveel zorgen. Continuïteit van zorg is geen issue geweest in Haaglanden, ook zijn er geen grote organisaties omgevallen, er zijn voorbeelden van geslaagde innovatie, we zien de meerwaarde van multidisciplinaire lokale teams, er is meer aandacht voor preventie, budgetten worden ontschot ingezet en geven speelruimte voor maatwerk, daar zit niet het probleem. De decentralisatie in het sociaal domein is ook vrij gemakkelijk opgenomen in een bredere strategie van gemeenten om te transformeren naar een responsieve en netwerkende overheid.

Het grote dilemma nu zit in andere zaken. Om effectief te kunnen sturen is inzicht nodig in het functioneren van de sector jeugdzorg. Niet alleen op inhoud, maar ook in andere mechanismen die in deze sector werkzaam zijn. Dat inzicht komt met kleine stapjes. Gedreven door kostenoverschrijdingen grijpt de Haagse regio terug op middelen als onderzoek naar opbouw van tarieven, analyse van declaratiegedrag van aanbieders, prestatiesturing en resultaatbekostiging. Instrumenten die horen bij de kwadranten aan de linkerzijde van het theoretisch model. Ook deze beweging van rechts naar links maakt onderdeel uit van het beter doorgronden van de sector jeugdzorg; een sector die veel weg heeft van een mammoettanker. Door schade en schande zijn we in Haaglanden tot het inzicht gekomen dat  meervoudige sturing noodzakelijk is om langzaam de koers te verleggen naar een kwalitatief goede én betaalbare jeugdzorg.”

Jan-Paul Woudstra, 5 februari 2019

 

[1]Leren dececentraliseren, een publicatie van VGS in samenwerking met het A&O fonds en het ministerie van BZK (maart 2018)

[2]Uit praktisch oogpunt is de regio in drie gebieden verdeeld, Den Haag (H1), Delft, Rijswijk, Westland en Mid­den Delfland (H4) en Zoetermeer, Pijnacker-Nootdorp, Leidschendam-Voorburg en Wassenaar/Voorschoten (H5).

*De auteur, Jan-Paul Woudstra, is gemeentesecretaris van Pijnacker-Nootdorp en secretaris/bestuurslid van PRIMO Nederland.